Archivo de la etiqueta: accidentes

¿Cómo es posible Aterrizar en el aeropuerto equivocado?


El 14 de enero un B707 carguero de la fuerza aérea iraní aterrizaba en el aeropuerto equivocado con una pista sensiblemente más corta. Como resultado, el avión se salió de pista y chocó contra unas viviendas, teniendo que lamentar 15 víctimas mortales y un herido grave, el mecánico de vuelo. Parece un hecho aislado, sin embargo, es un suceso mas habitual de lo que debiera y con consecuencias variadas. Pero ¿cómo puede una tripulación equivocarse de aeropuerto?

Si bien en algunas ocasiones confundir el aeropuerto tiene consecuencias desastrosas, sólo las desastrosas tienen eco en mediático y por lo tanto se hacen conocidas. El 16 de noviembre del año pasado, un MD88 realizó la maniobra de motor al aire cuando confundió el mismo aeropuerto. Sobrevoló el aeropuerto equivocado (Aeropuerto de Fath) y continuó a baja altura hasta llegar al correcto, 10 km más adelante aterrizando en el aeropuerto de Karj con seguridad.

Mapa de la zona con los dos aeropuertos en cuestión.

Cuando era aún un alumno piloto los instructores, previo a nuestros primeros vuelos solos, nos advertían que tuviéramos cuidado en no confundir el aeropuerto de Cuatro Vientos, donde teníamos nuestra base con la cercana base aérea de Getafe donde, un alumno novel aterrizó por error tiempo atrás. No entendíamos como era posible aterrizar en un aeródromo diferente en muchos aspectos… Pero pasó. ¿Cómo es posible que esto ocurra en otras partes del mundo?

Falsas apariencias.

En la historia moderna de la aviación, existen numerosos casos similares y con consecuencias dispares. Algunos muy conocidos sin que provocasen más daños que un sonrojo de los tripulantes afectados. Entre ellos el Boeing Dreamlifter que aterrizó en la pista 18 del aeropuerto de Jabara, 8 NM más al norte de la pista 19 del destino original, McConnell Airbase en Wichita.

                Torre de control: “Giant 4241 Heavy, do you know which airport you’re at?”

Piloto del Dreamlifter: “Well we think we have a pretty good pulse. Let me ask you this,… how many airports do, directly to the south of 1-9,… your 1-9 are there?”

Hace relativamente pocos años, un estudio realizado por la Universidad de Purdue, en Indiana, mostró datos sobre este tipo de equivocaciones. Si bien analiza los casos entre 1.992 y 2.012 da una idea general de ciertos comportamientos sobre este tipo de sucesos en Estados Unidos.

En el momento del diseño y construcción de una pista, entre los parámetros a tener en cuenta, la dirección predominante del viento es el más elemental. Por lo tanto, no resulta extraño encontrar pistas con la misma orientación o similar, si se construyen en la misma zona bajo la misma influencia del viento. En los dos casos planteados sobre el Dreamlifter y el 707 accidentado se da el caso.

Boeing 747 Dreamlifter diseñado para el transporte de piezas para la fabricación del B787. Operado por Atlas Air. (Foto: Scott Wright).

Según el estudio de la Universidad de Pursue, la diferencia en grados entre la pista correcta y la incorrecta es de 10º. Hecho que se dio en el 72% de los casos.

Ya sé lo que están pensando. Si observan la foto de satélite las diferencias entre los dos aeropuertos parecen obvios. Las terminales y las plataformas son diferentes y se encuentran en diferente disposición. En ambos casos, y en la vasta mayoría (casi un 90% en el caso del estudio de Pursue) a los que hemos podido tener acceso, la visibilidad era muy buena, con algunas nubes dispersas o pocas en varios casos, lo que a priori favorece la identificación correcta del aeropuerto.

Imagen de «Flight Instructor Guide».

Sin embargo, estudios referentes a la fatiga y cansancio de las tripulaciones, sobre todo en los últimos sectores volados del día, inducen al piloto a discriminar señales, que en el caso de ir descansado serían tenidas en cuenta. El cerebro humano busca en el exterior señales que le ayuden a identificar lo que el quiere identificar.

Además, tras estudios varios, en la mayoría de los casos existe una diferencia en el tamaño de las pistas. Tanto de largo como de ancho, y en un porcentaje altísimo se aterriza en la más corta. El piloto tiende a malinterpretar las señales visuales con la distancia a la que se encuentra la pista correcta que está viendo. Es decir, si la pista correcta debiera estar a 8 NM y la pista que ve la ve estrecha y más corta, visualmente se engaña a sí mismo pensando que se encuentra a esa distancia. En ese momento, el cerebro comienza a comparar cómo se vería una pista que se encuentra a 8 NM en su experiencia previa almacenada y se “desconecta” de la distancia que le indican los instrumentos.

Existen aeropuertos que, dados varios casos de confusión previos, incluyen las fichas de aproximación una nota de aviso para no confundirlo y permitir identificarlo correctamente. Algo, que por ejemplo no tenían en el accidente del 707 de Irán, además de una información incorrecta en la ficha de aproximación al aeropuerto.

Trust your Instruments…

Durante el estudio realizado por la mencionada universidad, demuestra como dato positivo, que la mejora en la instrumentación de las aeronaves ha hecho descender los casos. Entre los años 90 y los primeros años del siglo XXI. En la aviación general, que mayoritariamente vuela VFR, el disponer de instrumentos con pantallas de cristal que muestra al piloto su posición en un mapa ha supuesto un avance significativo al respecto.

Diferencias en la representación de intrumentos clásicos y modernos. Boeing 737 cálsico y Boeing 737 MAX 9. (Foto: Boeing).

En los casos de realizar una aproximación a un aeropuerto, el tipo de aproximación instrumental influye significativamente. En los casos estudiados, en el 90% de los casos se realizaban aproximaciones visuales o aproximaciones instrumentales de no precisión tales como aproximaciones VOR o GPS. En algunos casos, la aproximación esperada es un ILS, que de una manera u otra no se acaba realizando.

Ejemplo de aproximación de no precisión VOR DME. (Skybrary).

Las aproximaciones de no precisión conllevan a que el último tramo de final se suele volar estabilizado varias millas a fin de identificar visualmente la pista. Es natural en este tramo, pensar que se encuentra alto con respecto a una senda de descenso teórica. Si como comentábamos mas arriba, el piloto cree ver la pista antes de tiempo, y se encuentra alineada, tiende a eliminar de su ecuación la lectura de las millas que le quedan para la pista correcta. Si a la ecuación le añadimos que el piloto pueda pensar que el perfil publicado en la ficha de aproximación le deje alto, la solución es aterrizar donde no querías ir…

Esto último le pasó al B747 Dreamlifter. Según la NTSB (National Transport Safety Board), el piloto tenía la experiencia previa de que al realizar la aproximación GPS a la pista 19 de McConnel, el perfil le dejaba un poco alto. Esto más un avistamiento de la pista durante la aproximación, sucedió exactamente como comentamos en el párrafo anterior.

Cuatro ojos ven más que dos.

Durante los últimos 30 años de la aviación, el CRM (Crew Resource Management) ha sido una herramienta clave en el análisis del comportamiento humano a la hora de corregir errores y mejorar la comunicación entre los miembros de una tripulación.

A pesar de que el error no está exento del ser humano, hemos de servirnos de nuestro conocimiento para distribuir tareas entre los miembros de la tripulación para reconocerlos y enmendarlos antes de cometerlos, o evitar que nos lleven a cometer otros más graves. Así, en aviones multitripulados, las tareas se determinan para que el piloto vuela (Pilot flying) pueda disponer de la ayuda del otro tripulante (Pilot Monitoring) y éste a su vez sea lo suficientemente asertivo como para indicar al otro que algo no va bien.

En los casos más sonrojantes sobre estos sucesos, eran aviones multitripulados, lo que nos lleva a preguntarnos lo siguiente: ¿Verían todos lo mismo y estaban convencidos de que era la pista correcta? ¿Vería algo diferente y no se lo comunicó al PF?

En los casos estudiados en Estados Unidos, el 75% de los pilotos eran inexpertos (menores de 3200 horas de vuelo). Sin embargo, en tanto la experiencia aumentaba hasta las 5000 horas los casos disminuían. Por tanto, no existe correlación con los últimos sucesos al respecto: Southwest B737, Delta, B747 Dreamlift o el B707 accidentado.

Sí se ha podido constatar, según los informes de la NTSB, que en el momento que el PF decidía realizar la aproximación de manera visual, ambos pilotos pasaban a mirar fuera y se desprendían de la información o que los instrumentos les iban presentando. La NTSB ha recomendado que el PM ejerza una vigilancia de los instrumentos de navegación durante la aproximación y enfatice su función en esta fase.

Por otra parte, los controladores, aunque no siempre, disponen de información radar que en momentos cuando no existe demasiada carga de trabajo, pueden y deben, fijarse en las aeronaves a las que dan servicio. Tengo en mi experiencia aeronáutica previa varios casos de diversa consideración en la que su ayuda hubiera sido o fue elemental. Aunque sus ojos no estén en el cockpit, tenemos su voz.

¿Pista o rodadura?

Existen numerosos casos, algunos muy conocidos por los pilotos en los que, si bien es el aeropuerto correcto, lleva a una situación tan grotesca como aterrizar en la rodadura paralela a la pista. Me vienen a la mente dos concretamente: El aeropuerto del el Prat en Barcelona y el de San Francisco.

En Barcelona se hizo famoso un Tupolev 154 que, tras un intento, aterrizó sin consecuencias en la rodadura paralela a la pista 25R en marzo de 2.005. Aquel día, la pista 25R no disponía de ILS y el PAPI (Indicación visual de senda) estaba también fuera de servicio. Por otra parte, las luces de aproximación se encontraban encendidas correctamente. Además, el tipo de aproximación era una de no precisión basada en el VOR del aeropuerto, que volada con un Tupolev de instrumentación clásica complicaba su precisión. En cuanto a las actuaciones de la tripulación, no se desenvolvían en el ámbito de PF y PM por lo que se alejaban de lo expuesto anteriormente del modelo CRM de aquel momento.

Secuencia de aterrizaje sobre la rodadura T del Tu-154 de Aeroflot en el aeropuerto de Barcelona. (Fotos: CIAIAC)

El piloto confundió la rodadura con la pista y convencido de ello, aterrizó. Es curioso como factores expuestos anteriormente se alinean y dan lugar a situaciones parecidas.

Otro caso similar es el de San Francisco que, debido a su disposición de pistas, llevó a un avión de Air Canada a iniciar un motor y al aire sobre la rodadura paralela a la pista de aterrizaje. En este caso recientemente, de noche y con un Airbus de nueva generación.

Conclusión.

En este artículo se ha intentado explicar las posibles causas que pueden llevar a una tripulación a cometer el error de aterrizar en el aeropuerto equivocado.

Cómo suceden en la inmensa mayoría de los incidentes y accidentes de la aviación civil, es un conjunto de causas o eventos y no una sola que de manera aislada la que los provoca.

Evitar aterrizar en un aeropuerto equivocado nos lleva a enfatizar el uso de nuestros instrumentos de navegación, incluso cuando nos pueda parecer evidente que la pista que está delante es la correcta.

El uso de todas las herramientas necesarias, como una buena función del piloto que no vuela, especialmente en días en lo que el cansancio es más notorio, es vital a la hora de interpretar bien lo que vemos y no centrarnos sólo en lo que queremos ver.

La importancia de un buen briefing de aproximación e Interpretar bien las cartas de navegación son de gran ayuda. En algunas compañías, no se realizan aproximaciones visuales si no se han comentado antes en el briefing.  

No obstante, ante la duda, un motor y al aire a tiempo siempre es la mejor solución.

Una gran tormenta destroza un avión de American Airlines.

Una gran tormenta destroza un avión de American Airlines.

Un avión Airbus A319 de American Airlines sufrió durante el vuelo granizo severo que le ocasionó daños importantes y el desvío al aeropuerto de El Paso.

El vuelo de American Airlines AA1897, un Airbus A319 – 100, con matrícula N806AW se dirigía a la ciudad de Phoenix (Arizona) desde San Antonio (Texas), cuando fue sorprendido por una tormenta a Nivel de vuelo 340 (34.000 pies sobre el nivel del mar).

La tormenta les sorprendió a 115 millas (NM) al nordeste de El Paso. La turbulencia y el granizo severo provocó a las 01:08z daños irreparables en ambos cristales delanteros y el cono de morro del avión. La tripulación de vuelo decidió desviarse a El Paso donde aterrizó con los 130 pasajeros y sus 5 tripulantes a bordo.

Ruta del AA1897 con imágenes de radar meteorológico.

Previo al aterrizaje, realizaron esperas a 9.000 pies antes de iniciar la aproximación para gastar combustible y preparar un aterrizaje seguro siguiendo sus procedimientos. La visibilidad desde la cabina era casi nula debido al daño de los cristales. Aterrizaron 70 minutos después de abandonar su nivel de vuelo de 34.000 pies.

Los pasajeros reportaron que había rayos y un gran sonido proveniente del granizo golpeando el avión.

Sin duda, la tecnología ha mejorado muchísimo hoy en día y los radares meteorológicos con que cuentan las aeronaves nos dan a los pilotos de una herramienta fundamental de trabajo. Hay que conocer cómo se comportan estos fenómenos meteorológicos tan significativos y cómo usar adecuadamente los recursos para poder evitarlos.

Panel de control del Radar Rockwell Collins.

Por otra parte, los pilotos hemos de planificar los desvíos con suficiente antelación. Las masas de aire se mueven en una dirección, el avión en otra, y ambas a velocidades diferentes. En el cielo la velocidad es muy relativa.

Utilizar bien la ganancia y trabajar con varias distancias del radar previene encontrarse con una célula tormentosa escondida detrás de otra.

Uso de la ganancia.

El ángulo horizontal del radar es importante. 2,5º por debajo de la horizontal en una distancia de 40 a 80 millas es adecuado. No olvidemos que las células en desarrollo crecen en vertical con fuerte capacidad de ascensión y nos pueden sorprender desde abajo si no llevamos el tilt (ángulo) adecuado. Generalmente las posiciones automáticas de los nuevos radares funcionan muy bien.

Aunque parezca una obviedad, el trabajo de los dos o los tres pilotos, ha de ser bien coordinado pues puede llegar a ser muy estresante. Lo normal es llevar combustible extra cuando hay tormentas previstas porque cuando se comienzan los desvíos es fácil olvidarse de que el exceso de millas recorridas consume combustible.

Zona de convergencia Intertropical. Zona del globo con formaciones constantes de tormentas.

Hay lugares geográficos donde las formaciones de tormentas son muy comunes (Véase la ITCZ), y temporadas del año cuando además son muy violentas como lo es la zona donde se vio sorprendido el A319 de American Airlines.


 

2017, el transporte aéreo más seguro. ¿Y la aviación general?

2017, el transporte aéreo más seguro. ¿Y la aviación general?

Foto: CIAIAC.

Los datos arrojados por Aviation Safety Network arrojan unos datos asombrosamente buenos. 10 accidentes de líneas aéreas con un total de 44 fallecidos. Quizá se debería aplicar las mismas técnicas en la aviación general.

 

La Aviation Safety Network, en su informe sobre 2017 muestran una mejora significativa en el transporte aéreo mundial. Se puede decir objetivamente que ha sido el año más seguro en la aviación comercial.

Todos debemos estar bastante “satisfechos” con estos datos. Desde 1997, la media de accidentes ocurridos ha descendido de manera gradual. Durante muchos años el esfuerzo por parte de las principales organizaciones mundiales como OACI (Organización Aviación Civil Internacional) e IATA (Asociación del Transporte Aéreo Internacional). Sin embargo, me gustaría comentar que ocurre en la aviación general.

Gráfico de www.aviation-safety.net

Como profesionales y aficionados, tenemos que prestar una atención especial a otro tipo de aviación, con la que también compartimos el cielo. En los ULM, la accidentalidad es preocupantemente alta. Como dato principal, la aviación general representa el 95% de las investigaciones de accidentes e incidentes. En 2017, han ocurrido 49 incidentes o accidentes, de los cuales, 19 fueron accidentes o incidentes de ULM. Algunos de ellos con fallecidos.

Para mí, y para muchos profesionales del sector es preocupante. Tanto es así, que el Sindicato Español de Pilotos de Líneas Aéreas ha creado un grupo de trabajo para mejorar los tristes números. Por otra parte, Se ha creado en AESA (Agencia Estatal de Seguridad Aérea) un departamento dedicado a la aviación general. Y la CIAIAC (Comisión de investigación accidentes e incidentes de aviación civil) ya elaboró en su día un manual de recomendaciones hacia la aviación general.

Además, EASA (European Aviation Safety Agency), órgano supremo de la aviación europea ha publicado un boletín sobre LOC (Lost of Control), uno de los factores más contribuyentes a los accidentes de aviación general.

¿Pero qué es lo que falla?

En el resumen elaborado en el 2016, y tras leer los informes de accidentes e incidentes del 2017, el problema de raíz sigue ahí.

Durante años, la fiabilidad tanto de los fabricantes de motores como de los aviones, ha ido mejorando hasta llegar a un punto que los factores contribuyentes de accidentes e incidentes de la aviación general no son técnicos. Es decir, un piloto cuando se entrena para la obtención de la licencia espera que el único fallo fatal puede ser un fallo de motor. La realidad es que cada vez los motores fallan menos, y lo que más falla es el piloto.

Además, en los años que llevo dando instrucción tanto a alumnos como a instructores, he podido observar la instrucción que reciben. En la formación básica de los pilotos, sobre todo aquellos destinados a licencias recreativas, la fase teórica es algo que aprobar antes de disfrutar del vuelo. Sin embargo, cuando pasan a la parte “bonita”, la del vuelo, los instructores se concentran en la parte práctica, descuidando la aplicación de la fase teórica.

Cuando un aspirante se examina para la obtención de la licencia, lleva la hoja de carga, la meteo en la mano, su plan de vuelo, y la ruta preparada. Muchos de ellos piensan que es un mero gesto de alumno para demostrar al examinador que han aprendido a hacerlo. ¿Cuántos aplican esto a cada vuelo que hacen cuando vuelan a diario después?

¿Cómo se podría mejorar?

Durante la fase formativa inicial, el alumno, no solo ha de aprender a realizar sus cálculos de despegue y a obtener o descifrar la información a la que tiene acceso para mostrárselos al examinador. Es algo que debe generar un hábito en el piloto.

Este hábito permite al piloto crearse una conciencia situacional cada vez que va a volar. Un piloto que vuela siempre en el mismo campo le da confianza y provoca rutina, pero no todos los días son iguales, ni las condiciones meteorológicas siempre son iguales, ni el estado de la aeronave es igual, y algo muy importante: el piloto.

Durante varios años ya, estas organizaciones (IATA, OACI, EASA) han ido introduciendo cursos de Gestión de los Recursos de Cabina (CRM), entrenamientos recurrentes y evaluaciones periódicas e inspecciones en rampa sobre la operación.

Pero si esto ha funcionado en las operaciones comerciales, ¿Por qué no copiar el modelo y trasladarlo al contexto de la aviación general? Quizá no en la misma manera que para los profesionales. Sin embargo, desde las instituciones u organismos como AOPA, o los mismos clubs de vuelo, se podría, se debería promover este tipo acciones mediante charlas o cursos.

Una importante causa de accidente por mejorar: pérdida de control en vuelo (LOC). Alrededor de un 45% de los accidentes se producen en aterrizaje. Prácticamente todos por pérdida de control. De aquí podemos comprobar como un piloto no entrena. “No está en forma”. Los examinadores lo podemos ver a diario en las verificaciones de competencia claramente. Algún día hablaré sobre ellas.

Algunos clubs han desarrollado la iniciativa de realizar al menos un entrenamiento al año de maniobras. Resulta muy útil y verdaderamente se nota.

Desde las propias escuelas, los instructores deberían implicarse en los aspectos no técnicos, es parte de su cometido formar a un piloto en todos sus aspectos y motivarles a continuar con las rutinas.

Foto: CAE Aviation Training.

Por otra parte, también se requiere de AESA una mayor implicación. La FAA promueve la seguridad en la aviación general mediante vídeos, publicaciones y se las traslada a los pilotos, clubes y escuelas. La propaganda de la seguridad es fundamental.

Para finalizar, una frase que un amigo y compañero me contó hace poco: “Un piloto comete errores tarde o temprano, eso inherente a la persona. Cuanto mas preparado esté menos boletos de lotería tendrá y el día que te toque, menor será la metedura de pata. Pero ten claro que esta lotería toca”.

Aviation Safety News

Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil

Loss of Control I (EASA)

Recomendaciones Aviación General AESA