El 14 de enero un B707 carguero de la fuerza aérea iraní aterrizaba en el aeropuerto equivocado con una pista sensiblemente más corta. Como resultado, el avión se salió de pista y chocó contra unas viviendas, teniendo que lamentar 15 víctimas mortales y un herido grave, el mecánico de vuelo. Parece un hecho aislado, sin embargo, es un suceso mas habitual de lo que debiera y con consecuencias variadas. Pero ¿cómo puede una tripulación equivocarse de aeropuerto?

Si bien en algunas ocasiones confundir el aeropuerto tiene consecuencias desastrosas, sólo las desastrosas tienen eco en mediático y por lo tanto se hacen conocidas. El 16 de noviembre del año pasado, un MD88 realizó la maniobra de motor al aire cuando confundió el mismo aeropuerto. Sobrevoló el aeropuerto equivocado (Aeropuerto de Fath) y continuó a baja altura hasta llegar al correcto, 10 km más adelante aterrizando en el aeropuerto de Karj con seguridad.

Cuando era aún un alumno piloto los instructores, previo a nuestros primeros vuelos solos, nos advertían que tuviéramos cuidado en no confundir el aeropuerto de Cuatro Vientos, donde teníamos nuestra base con la cercana base aérea de Getafe donde, un alumno novel aterrizó por error tiempo atrás. No entendíamos como era posible aterrizar en un aeródromo diferente en muchos aspectos… Pero pasó. ¿Cómo es posible que esto ocurra en otras partes del mundo?

Falsas apariencias.

En la historia moderna de la aviación, existen numerosos casos similares y con consecuencias dispares. Algunos muy conocidos sin que provocasen más daños que un sonrojo de los tripulantes afectados. Entre ellos el Boeing Dreamlifter que aterrizó en la pista 18 del aeropuerto de Jabara, 8 NM más al norte de la pista 19 del destino original, McConnell Airbase en Wichita.

                Torre de control: “Giant 4241 Heavy, do you know which airport you’re at?”

Piloto del Dreamlifter: “Well we think we have a pretty good pulse. Let me ask you this,… how many airports do, directly to the south of 1-9,… your 1-9 are there?”

Hace relativamente pocos años, un estudio realizado por la Universidad de Purdue, en Indiana, mostró datos sobre este tipo de equivocaciones. Si bien analiza los casos entre 1.992 y 2.012 da una idea general de ciertos comportamientos sobre este tipo de sucesos en Estados Unidos.

En el momento del diseño y construcción de una pista, entre los parámetros a tener en cuenta, la dirección predominante del viento es el más elemental. Por lo tanto, no resulta extraño encontrar pistas con la misma orientación o similar, si se construyen en la misma zona bajo la misma influencia del viento. En los dos casos planteados sobre el Dreamlifter y el 707 accidentado se da el caso.

Según el estudio de la Universidad de Pursue, la diferencia en grados entre la pista correcta y la incorrecta es de 10º. Hecho que se dio en el 72% de los casos.

Ya sé lo que están pensando. Si observan la foto de satélite las diferencias entre los dos aeropuertos parecen obvios. Las terminales y las plataformas son diferentes y se encuentran en diferente disposición. En ambos casos, y en la vasta mayoría (casi un 90% en el caso del estudio de Pursue) a los que hemos podido tener acceso, la visibilidad era muy buena, con algunas nubes dispersas o pocas en varios casos, lo que a priori favorece la identificación correcta del aeropuerto.

Sin embargo, estudios referentes a la fatiga y cansancio de las tripulaciones, sobre todo en los últimos sectores volados del día, inducen al piloto a discriminar señales, que en el caso de ir descansado serían tenidas en cuenta. El cerebro humano busca en el exterior señales que le ayuden a identificar lo que el quiere identificar.

Además, tras estudios varios, en la mayoría de los casos existe una diferencia en el tamaño de las pistas. Tanto de largo como de ancho, y en un porcentaje altísimo se aterriza en la más corta. El piloto tiende a malinterpretar las señales visuales con la distancia a la que se encuentra la pista correcta que está viendo. Es decir, si la pista correcta debiera estar a 8 NM y la pista que ve la ve estrecha y más corta, visualmente se engaña a sí mismo pensando que se encuentra a esa distancia. En ese momento, el cerebro comienza a comparar cómo se vería una pista que se encuentra a 8 NM en su experiencia previa almacenada y se “desconecta” de la distancia que le indican los instrumentos.

Existen aeropuertos que, dados varios casos de confusión previos, incluyen las fichas de aproximación una nota de aviso para no confundirlo y permitir identificarlo correctamente. Algo, que por ejemplo no tenían en el accidente del 707 de Irán, además de una información incorrecta en la ficha de aproximación al aeropuerto.

Trust your Instruments…

Durante el estudio realizado por la mencionada universidad, demuestra como dato positivo, que la mejora en la instrumentación de las aeronaves ha hecho descender los casos. Entre los años 90 y los primeros años del siglo XXI. En la aviación general, que mayoritariamente vuela VFR, el disponer de instrumentos con pantallas de cristal que muestra al piloto su posición en un mapa ha supuesto un avance significativo al respecto.

En los casos de realizar una aproximación a un aeropuerto, el tipo de aproximación instrumental influye significativamente. En los casos estudiados, en el 90% de los casos se realizaban aproximaciones visuales o aproximaciones instrumentales de no precisión tales como aproximaciones VOR o GPS. En algunos casos, la aproximación esperada es un ILS, que de una manera u otra no se acaba realizando.

Las aproximaciones de no precisión conllevan a que el último tramo de final se suele volar estabilizado varias millas a fin de identificar visualmente la pista. Es natural en este tramo, pensar que se encuentra alto con respecto a una senda de descenso teórica. Si como comentábamos mas arriba, el piloto cree ver la pista antes de tiempo, y se encuentra alineada, tiende a eliminar de su ecuación la lectura de las millas que le quedan para la pista correcta. Si a la ecuación le añadimos que el piloto pueda pensar que el perfil publicado en la ficha de aproximación le deje alto, la solución es aterrizar donde no querías ir…

Esto último le pasó al B747 Dreamlifter. Según la NTSB (National Transport Safety Board), el piloto tenía la experiencia previa de que al realizar la aproximación GPS a la pista 19 de McConnel, el perfil le dejaba un poco alto. Esto más un avistamiento de la pista durante la aproximación, sucedió exactamente como comentamos en el párrafo anterior.

Cuatro ojos ven más que dos.

Durante los últimos 30 años de la aviación, el CRM (Crew Resource Management) ha sido una herramienta clave en el análisis del comportamiento humano a la hora de corregir errores y mejorar la comunicación entre los miembros de una tripulación.

A pesar de que el error no está exento del ser humano, hemos de servirnos de nuestro conocimiento para distribuir tareas entre los miembros de la tripulación para reconocerlos y enmendarlos antes de cometerlos, o evitar que nos lleven a cometer otros más graves. Así, en aviones multitripulados, las tareas se determinan para que el piloto vuela (Pilot flying) pueda disponer de la ayuda del otro tripulante (Pilot Monitoring) y éste a su vez sea lo suficientemente asertivo como para indicar al otro que algo no va bien.

En los casos más sonrojantes sobre estos sucesos, eran aviones multitripulados, lo que nos lleva a preguntarnos lo siguiente: ¿Verían todos lo mismo y estaban convencidos de que era la pista correcta? ¿Vería algo diferente y no se lo comunicó al PF?

En los casos estudiados en Estados Unidos, el 75% de los pilotos eran inexpertos (menores de 3200 horas de vuelo). Sin embargo, en tanto la experiencia aumentaba hasta las 5000 horas los casos disminuían. Por tanto, no existe correlación con los últimos sucesos al respecto: Southwest B737, Delta, B747 Dreamlift o el B707 accidentado.

Sí se ha podido constatar, según los informes de la NTSB, que en el momento que el PF decidía realizar la aproximación de manera visual, ambos pilotos pasaban a mirar fuera y se desprendían de la información o que los instrumentos les iban presentando. La NTSB ha recomendado que el PM ejerza una vigilancia de los instrumentos de navegación durante la aproximación y enfatice su función en esta fase.

Por otra parte, los controladores, aunque no siempre, disponen de información radar que en momentos cuando no existe demasiada carga de trabajo, pueden y deben, fijarse en las aeronaves a las que dan servicio. Tengo en mi experiencia aeronáutica previa varios casos de diversa consideración en la que su ayuda hubiera sido o fue elemental. Aunque sus ojos no estén en el cockpit, tenemos su voz.

¿Pista o rodadura?

Existen numerosos casos, algunos muy conocidos por los pilotos en los que, si bien es el aeropuerto correcto, lleva a una situación tan grotesca como aterrizar en la rodadura paralela a la pista. Me vienen a la mente dos concretamente: El aeropuerto del el Prat en Barcelona y el de San Francisco.

En Barcelona se hizo famoso un Tupolev 154 que, tras un intento, aterrizó sin consecuencias en la rodadura paralela a la pista 25R en marzo de 2.005. Aquel día, la pista 25R no disponía de ILS y el PAPI (Indicación visual de senda) estaba también fuera de servicio. Por otra parte, las luces de aproximación se encontraban encendidas correctamente. Además, el tipo de aproximación era una de no precisión basada en el VOR del aeropuerto, que volada con un Tupolev de instrumentación clásica complicaba su precisión. En cuanto a las actuaciones de la tripulación, no se desenvolvían en el ámbito de PF y PM por lo que se alejaban de lo expuesto anteriormente del modelo CRM de aquel momento.

El piloto confundió la rodadura con la pista y convencido de ello, aterrizó. Es curioso como factores expuestos anteriormente se alinean y dan lugar a situaciones parecidas.

Otro caso similar es el de San Francisco que, debido a su disposición de pistas, llevó a un avión de Air Canada a iniciar un motor y al aire sobre la rodadura paralela a la pista de aterrizaje. En este caso recientemente, de noche y con un Airbus de nueva generación.

Conclusión.

En este artículo se ha intentado explicar las posibles causas que pueden llevar a una tripulación a cometer el error de aterrizar en el aeropuerto equivocado.

Cómo suceden en la inmensa mayoría de los incidentes y accidentes de la aviación civil, es un conjunto de causas o eventos y no una sola que de manera aislada la que los provoca.

Evitar aterrizar en un aeropuerto equivocado nos lleva a enfatizar el uso de nuestros instrumentos de navegación, incluso cuando nos pueda parecer evidente que la pista que está delante es la correcta.

El uso de todas las herramientas necesarias, como una buena función del piloto que no vuela, especialmente en días en lo que el cansancio es más notorio, es vital a la hora de interpretar bien lo que vemos y no centrarnos sólo en lo que queremos ver.

La importancia de un buen briefing de aproximación e Interpretar bien las cartas de navegación son de gran ayuda. En algunas compañías, no se realizan aproximaciones visuales si no se han comentado antes en el briefing.  

No obstante, ante la duda, un motor y al aire a tiempo siempre es la mejor solución.