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ENTENDIENDO LOS MODELOS TEÓRICOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL

Los modelos teóricos de CRM están muy bien sobre el papel, pero en este artículo el Comandante y facilitador de CRM Andrés Díez Moro, nos explicará de manera clara y efectiva su practicidad en la operación diaria los modelos de Reason, TEM y EBT.

INTRODUCCIÓN.

Cualquier modelo teórico emanado del CRM (Crew Resource Management),  tiene como objetivo ofrecer herramientas a las organizaciones y por ende a las tripulaciones, para garantizar la seguridad de las operaciones aéreas, partiendo de la mejora de la actuación humana en el desempeño de su tarea.

 De este modo, han ido naciendo progresivamente diferentes modelos teóricos vinculados al factor humano (FFHH), que no siempre han sido  entendidos como herramientas sumamente prácticas para el desarrollo de la seguridad, al no haber conseguido ser trasladadas a la mentalidad de los pilotos y las organizaciones aéreas de manera consistente, durante  la ejecución de la operación diaria. Nos estamos refiriendo a los modelos :

REASONEl modelo analítico de Los famosos quesitos agujereados, basado en el concepto de amenaza asociada a un contexto operacional.

TEM (Threat and Error Management). Modelo de gestión de amenazas y errores por parte de la tripulación , basado en la identificación de amenazas y corrección del error.

EBT  (Evidence based Training). Modelo de entrenamiento basado en el desarrollo de competencias.

Todos ellos concebidos para optimizar la respuesta de las tripulaciones ante amenazas y para entender además el tipo de amenazas que nos afectan en función del contexto organizativo y operacional. Resulta por tanto, de mucho valor, para integrar los 3 modelos en nuestra operación diaria, hacer una labor previa de análisis del entorno coperativo y organizacional en el que nos movemos, con el fin de identificar a que tipo y nivel de riesgos estamos expuestos diariamente y qué herramientas tenemos para gestionarlos.

Es nuestra intención en nuestro análisis, tratar de convencer a cualquier profesional de la aviación de la absoluta trascendencia que tiene la integración de estos tres modelos tanto en el diseño de la operación como en la conducta operacional de las tripulaciones, para poder ofrecer una respuesta eficaz, estandarizada  y sistemática ante la gran variedad de amenazas que se convierten en peligros si no son identificadas y tratadas adecuadamente.. Para ello vamos a penetrar en el corazón de los citados modelos e intentaremos extraer la savia que nos permita, en primer lugar, interrelacionarlos y en última instancia, integrar sus objetivos en nuestra respuesta operacional diaria, con el único objeto de contribuir a la seguridad y eficiencia que deben caracterizar a las operaciones de vuelo en cualquier contexto, ya sea de aviación deportiva, profesional, de aerolínea, o en la instrucción y entrenamiento de cualquier escuela de vuelo.

El modelo Reason (analítico)

El modelo del queso Suizo de Reason es un modelo ANALÍTICO desarrollado por James T. Reason en 1990, para estudiar la causalidad de los accidentes, que van siempre precedidos de una sucesión de errores encadenados (flechas) que van agujereando las barreras defensivas (láminas de queso) que cada sistema diseña para evitarlos. La idea general que pretende proyectar este modelo es la de evitar exponer la seguridad de la operación a que el azar permita que la comisión de errores no corregidos por parte de los sucesivos actores de la cadena operacional, desemboque en un accidente.

 Para ello, debemos hacer un ejercicio de reflexión respecto a qué tipo de organización sustenta nuestra actividad, qué tipo de carencias y fallas tiene el sistema desde su diseño y qué tipo de herramientas nos ofrece para mitigarlas. Esto nos generará una conciencia adecuada del contexto operacional en el que nos movemos y sobre los riesgos que deberemos afrontar y gestionar en el desempeño de nuestra tarea. Una vez asimilada esta realidad contextual, debemos tener claro que la barrera que las tripulaciones debemos proteger en el ejercicio responsable de la operación, es la última de todas antes de activarse las alarmas y que de esa protección dependerá el resultado final de nuestros vuelos.

 El tipo de amenazas que pueden agujerear nuestra barrera depende del contexto que esté siendo analizado, de modo que en un contexto sistémico u organizacional, existirán unas amenazas y unas barreras defensivas determinadas. Si lo que se pretende analizar es la actuación de una tripulación, tanto las amenazas como las barreras cambian de nombre y si lo que se pretende es analizar un accidente, vuelven a cambiar de nombre las láminas y las flechas. De este modo, puede establecerse un modelo Reason general, e ir desarrollando submodelos para analizar las barreras y amenazas que afectan a cada eslabón de la cadena operacional.

 La aplicación práctica de este modelo, nos debe servir para definir cuales son las amenazas que intervienen en nuestro entorno de operación y cuales son las herramientas de gestión que tenemos para mitigarlas. Podemos aplicarlo a cualquier contexto, ya sea una escuela de vuelo, una compañía aérea, una operación concreta, un área determinada de nuestra organización, o un incidente que requiere ser analizado para extraer conclusiones certeras y adoptar medidas correctoras.

El modelo TEM (operacional)

El modelo TEM es un modelo de criterio operacional basado en la  identificación de factores ajenos a la voluntad de la tripulación que pueden dificultar la operación (amenazas). Tras su identificación, la tripulación debe gestionarlas para evitar acciones o inacciones propias que puedan generar desvíos sobre la expectativa operacional (errores) y llegado el caso de comisión de errores, la tripulación debe identificarlos y corregirlos para evitar estados indeseados de la aeronave (USA) que pueden llegar a ser irreversibles.

TEM es, por tanto, un CRITERIO de operación que deben interiorizar las tripulaciones  para evitar incidentes o accidentes, partiendo de una adecuada anticipación, monitorización y comunicación de la realidad operativa. Para ello deben desarrollar una serie de competencias que favorecen un rendimiento óptimo y garantizar operaciones seguras en un entorno de trabajo en equipo, donde la conciencia situacional es compartida gracias a una comunicación efectiva y un eficaz reparto de trabajo por parte del líder del equipo (el Comandante), quien con todos esos mimbres, será capaz de tomar las decisiones mas solventes en función de las circunstancias.

Ahora sí, podemos percibir con cierta claridad la interrelación existente entre los modelos de REASON y TEM. Veíamos en el modelo de REASON que, cuando el objeto de análisis es la actuación de la tripulación, las flechas con capacidad potencial de agujerear las barreras defensivas eran las AMENAZAS que debe identificar la tripulación. Las barreras defensivas son las herramientas de gestión de dichas amenazas por parte de la tripulación para evitar los errores. Y los agujeros de cada barrera constituyen los errores cometidos por la tripulación tras una deficiente identificación o gestión de las amenazas. De este modo comprobamos cómo un modelo analítico desemboca en un modelo operacional con idéntico contenido y que además, define el criterio de actuación que tienen que seguir las tripulaciones en sus operaciones diarias.

Podemos afirmar sin temor a equivocarnos, que TODOS los ERRORES cometidos por una tripulación, provienen de una AMENAZA previa no identificada o no gestionada, ya sea prevista, imprevista o latente. Ello nos lleva a la necesidad de buscar, anticipar e identificar cualquier amenaza que pueda poner en riesgo la operación, constituyendo un pilar básico del criterio TEM que debe regir la conducta de cualquier tripulación.

TEM: Tipos de AMENAZASERRORES y ESTADOS INDESEADOS

Por su VISIBILIDAD O DETECTABILIDAD, pueden ser:

PREVISTAS. Son detectables, ya que aparecen en la información del vuelo (NOTAMS, INTAMS, METAR, TAFOR, ATC INFO…), o son visibles antes de influir en la operación (tormentas, vuelo nocturno, ergonomía deficiente…). Pueden ser gestionadas y mitigadas con antelación.

IMPREVISTAS. Aparecen de repente, sin previo aviso y no aparecen en la información del vuelo. (WINDSHEAR, cristales de hielo, averías sobrevenidas, cambios de pista de última hora…). Pueden ser gestionadas y mitigadas en el momento.

LATENTES. Están escondidas en los procesos o en las personas, no son visibles y solo pueden ser gestionadas si son detectadas, reconocidas o asumidas (estados emocionales negativos, carencias organizacionales, errores de otros…)

Y por su PROCEDENCIA, pueden provenir de:

EL ENTORNO:  METEOROLÓGICO (tormentas, WINDSHEAR, viento cruzado, contaminación de pista, turbulencia, desviaciones de ISA, altas y bajas presiones, vuelo nocturno…), OROGRÁFICO (terreno montañoso, elevado…), AEROPORTUARIO (pista corta, estrecha, pendiente de pista, equipos inoperativos, aproximaciones no estándar, iluminación deficiente…), ATC (comunicación deficiente, fraseología no estándar, saturación de tráfico, idioma, cambios de pista de última hora…)

EL AVIÓN (Averías, ergonomía, automatismos complejos, pesos altos o bajos, envergadura, número de motores…)

LA TRIPULACIÓN (Estados emocionales negativos, estrés, fatiga, déficit de competencias, distracciones, complacencia…)

LA ORGANIZACIÓN (Diseño o gestión  deficiente de procesos, falta de recursos, cultura de seguridad reactiva, punitiva, tripulaciones multiculturales, herramientas de información a la tripulación deficientes, prioridades comerciales, políticas de ahorro excesivas, mantenimiento deficiente, déficit de entrenamiento, falta de apoyo corporativo…)

ERRORES DE OTROS (Errores de ATC, de mantenimiento, organizacionales…)

Los errores, por su ORIGEN pueden ser:

DE INCUMPLIMIENTO

Por incumplir limitaciones, envolvente, normativa, recomendaciones, autorizaciones… (configuración errónea, velocidad excesiva, sobrecarga de sistema, error de navegación…)

DE PROCEDIMIENTO

Por incumplir procedimientos, ya sea por desconocimiento o por violación de los mismos (configuración tardía, packs no alimentados, no interceptación de LOC o GS …)

DE COMUNICACIÓN

Con ATC, con el otro piloto, con el sobrecargo, con personal de tierra. Nos lleva a malinterpretaciones de instrucciones o de información.

DE APTITUD

Errores de ejecución de maniobras, de lectura de listas o procedimientos, de gestión de información…

DE ACTITUD

Errores derivados de actitudes complacientes, autoritarias, despistes, distracciones….

DE DECISIÓN

Decisiones erróneas, por precipitación, falta de consenso, o impulsivas, derivadas de la no aplicación de modelos racionales de toma de decisión (FORDEC), o de falta de conciencia situacional.

Los estados indeseados, por su GRAVEDAD, pueden ser:

REVERSIBLES: Pueden corregirse

•APROXIMACIÓN  DESESTABILIZADA

•OVERSPEED O STALL

•GROSS NAVIGATION ERROR

•DESPRESURIZACIÓN POR FALTA DE ALIMENTACIÓN DE PACKS

IRREVERSIBLES: No pueden corregirse

•HARD LANDING

•LONG/SHORT LANDING

•TAIL STRIKE

•RUNWAY INCURSIÓN

•GROSS NAVIGATION ERROR ACCIDENTE

A continuación, mostramos el análisis TEM de una amenaza típica en aviación, que es el requerimiento por parte de ATC de un CAMBIO de PISTA de última hora. La tripulación ya tiene preparada la aproximación a una pista y el ATC requiere a última hora el aterrizaje por otra pista, debido a la necesidad de secuenciar a los tráficos en despegue.

Ejemplo práctico de modelo TEM.

Ante la AMENAZA de un cambio de pista, la tripulación debe gestionarla. ¿Cómo? Evaluando la situación antes de aceptar el cambio, considerar proceder a una espera, repartir las tareas adecuadamente para gestionar la carga de trabajo y estableciendo prioridades, evitando así que ambos pilotos se lancen a gestionar la MCDU al mismo tiempo. Realizar una doble comprobación, identificar las limitaciones propias y consensuar la aceptación. Al finalizar, realizar un nuevo briefing para mantener actualizada la conciencia situacional.

La no gestión adecuada de la amenaza nos puede llevar a cometer errores. Es decir, no gestionarlo adecuadamente como en el párrafo anterior puede provocar incertidumbre y en situación de peligro. Véase algunos ejemplos:

ACEPTAR SIN EVALUAR

NO DEMORAR EL ATERRIZAJE

NO REDISTRIBUIR TAREAS: SOBRECARGA DE TRABAJO.

AMBAS CABEZAS EN MCDU

AVIÓN SIN VOLAR

PRISAS, NO COMPLETAMOS las TAREAS

FALTA DE CONSENSO

INICIAR APROX ALTOS/RÁPIDOS

CONFIGURACIÓN TARDÍA

NO HACER NUEVO BRIEFING

NO GA MINDED

Aún así, nos encontraremos en situación de corregir esos errores, o bien un GO AROUND y volver a empezar. No obstante, si la tripulación no es consciente de los errores y no introduce las amenazas en su análisis no podrá corregirlos y es posible que la situación finalice en un ESTADO INDESEADO:

TOMA LARGA

BRKS HOT

TOMA DURA

LVL BUST EN GA

RIESGO DE IMPACTO

RWY EXCURSION

RIESGO DE IMPACTO

 …Con el consiguiente informe al departamento de SMS en el mejor de los casos.

El modelo EBT (desarrollo de competencias)

El modelo EBT es un modelo de aprendizaje y evaluación orientado a las tripulaciones de vuelo y basado en el desarrollo de las competencias que la Industria ha identificado como “claves” para una operación segura, tras analizar las causas de los accidentes de aviación en las últimas décadas.

Las tripulaciones deben tener un profundo conocimiento del EBT, no sólo porque van a ser periódicamente evaluados según este modelo, sino porque las competencias que lo definen constituyen las habilidades, conocimientos y actitudes que todo piloto debe desarrollar para garantizar operaciones seguras en cualquier contexto.

Si bien el modelo REASON nos exige el conocimiento del contexto operacional en el que nos desenvolvemos y el modelo TEM nos requiere la identificación de amenazas y errores que pueden suponer riesgos, este modelo de competencias EBT nos obliga al desarrollo permanente de las cualidades requeridas en un piloto para operar con garantías de seguridad. Todos los conceptos teóricos que desarrolló el CRM desde sus inicios y que supusieron la integración del factor humano en los procesos operacionales han desembocado en la compilación de 9 competencias básicas cuyos marcadores de conducta definen el nivel de integridad de un piloto profesional.

 Estas 9 competencias son : Conocimientos (KNO), Aplicación de procedimientos (PRO), Trayectoria en vuelo manual (FPM), trayectoria en vuelo automático (FPA), conciencia situacional (SAW), comunicación (COM), Liderazgo y trabajo en equipo (LTW), gestión de la carga de trabajo (WLM) y resolución de problemas y toma de decisiones (PSD).

Dada la importancia del desarrollo constante de estas competencias, no solo en términos de evaluación y aprendizaje en los cursos de entrenamiento periódico, sino también en la actuación del piloto durante la operación diaria, éste debe de hacer un ejercicio de exploración profunda en este terreno para conocer perfectamente qué marcadores de conducta definen cada competencia y qué aspectos debe trabajar para mejorarlas, identificando así sus propias fortalezas y debilidades. Con el fin de facilitar este proceso de interiorización, hemos desarrollado un LOOP (imagen superior), que interrelaciona las 9 competencias en una secuencia ordenada y lógica, acorde con el orden operacional que rige la actuación de una tripulación de vuelo.

Marcadores de conducta de cada competencia

Aquí tenemos los marcadores de conducta que definen cada competencia. Para un piloto de aerolínea, su trascendencia radica en que cada competencia aglutina las características que debe desarrollar el piloto en la búsqueda de una mejora y evolución continua a lo largo de su carrera profesional, con el fin de garantizar máxima seguridad en sus operaciones, sin olvidar que el marco en que se desenvuelve dentro del avión es el de trabajo en un equipo de alto rendimiento que tiene entre manos una unidad de negocio de incalculable valor material y humano, concebido para el transporte de pasajeros en un entorno cambiante y a veces, hostil.

Además, podemos constatar que el adecuado desarrollo de las 9 competencias garantizan la protección de la barrera de la tripulación del modelo REASON y el cumplimiento del criterio de gestión de amenazas y errores definido en el modelo TEM. O dicho de otro modo, el cumplimiento de los marcadores de conducta de las 9 competencias, garantiza una adecuada gestión de amenazas y errores y fortalece enormemente la barrera de seguridad que constituye la actuación de la tripulación de un vuelo.

Si un piloto profesional incorpora a su estructura mental el LOOP de competencias, toma como referencia los marcadores de cada competencia y consigue desarrollarlas, estará en el camino de la excelencia en sus operaciones diarias y con ese mismo criterio, será evaluado en cada curso periódico que afronte para demostrar su nivel de capacitación y desarrollo profesional.

Integración de los 3 modelos en 1 único concepto: CREW ACTION BOX

Tras haber profundizado en la comprensión de los 3 modelos teóricos aplicados a la operación diaria de vuelo y focalizando la atención en la actuación de la tripulación, que constituye la última barrera de seguridad contra el accidente, podemos integrar todos los conceptos implícitos en los modelos en uno solo : The Crew Action Box.

 Este modelo integrado pretende concienciar a las tripulaciones de la trascendencia que tiene en sus operaciones, en términos de eficiencia y seguridad:

•Una pronta identificación de las amenazas que intervienen en cada contexto

•Un óptimo de desarrollo de competencias para gestionar esas amenazas, identificar errores, corregirlos y así evitar estados indeseados de la aeronave.

•Una permanente conciencia de protección de esa última barrera de defensas que constituyen nuestras acciones, inacciones y decisiones.

 La identificación de amenazas se obtiene a través del rigor y la anticipación en el tratamiento de la información operacional. Su gestión correcta se consigue a través del desarrollo de los marcadores de conducta de las 9 competencias. La identificación del error se consigue a través de una comunicación efectiva y asertiva, con una monitorización constante de las acciones del otro y la corrección del error depende en gran medida de un liderazgo integrador que asuma el error, de un conocimiento exhaustivo del avión y el entorno y de un proceso de toma de decisiones ordenado y racional.

“The Crew Action Box”.

 Podemos atribuir las deficiencias de una operación a múltiples factores ajenos, pero la tripulación SIEMPRE tendrá en sus manos la posibilidad de proteger con su actuación esa última barrera que evita la permeabilidad hacia el accidente, de un sistema que es considerado como el más seguro del mundo.


SOBRE EL AUTOR:

Andrés Diez Moro (1963), cursó sus estudios aeronáuticos en la XII promoción de la ENA y actualmente es Comandante de A330/340 en la Compañía Iberia.

Ha sido facilitador de CRM a pilotos y despachadores, formador de facilitadores  y actualmente es TRI LIFUS . Especializado en FFHH, gestión del estrés, modelo TEM y análisis de accidentes. Ha desarrollado dentro de Iberia, herramientas didácticas operativas y colabora activamente en estudios y análisis orientados a la seguridad en la operación de vuelo. Ha sido ponente en seminarios TEM en el instituto militar aeronáutico de Bogotá para las Fuerzas Aéreas Colombianas, colaborador del proyecto europeo HILAS para la integración del Factor humano en la aviación y ponente en el seminario TEM para médicos y personal hospitalario organizado por Mindray, con el objeto de analizar el modelo TEM e integrarlo en los procesos hospitalarios y entornos quirúrgicos.

Ha diseñado modelos conceptuales de CRM, como el “CREW BOX” y el “EMBUDO OPERACIONAL” con el fin de ofrecer una aplicación práctica a los modelos teóricos de FFHH en la aviación y ha elaborado numerosos trabajos de aviación, de publicación interna, sobre CRM, Navegación, procedimientos, Balked Landing, Operación Normal y anormal del A330/340 y sobre análisis y desarrollo de una cultura organizacional predictiva.